……………………………………………………		               
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)                                                               

……………………………………………………                                                           
(Adres/telefon wnioskodawcy)

……………………………………………………
Dyrektor 
Specjalnego Ośrodka 
Szkolno - Wychowawczego nr 3 
w Krakowie

WNIOSEK  O  ZAPEWNIENIE  DOSTĘPNOŚCI

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (tj. Dz.U. z 2020r. poz. 1062 z późn. zm.) oraz art. 18 ustawy z dnia 
4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz.U. 2019 poz. 848 z późn. zm.).

1. Wskazuję, jako osoba ze szczególnymi potrzebami/przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami/*, następujące bariery utrudniające lub uniemożliwiające zapewnienie dostępności w Specjalnym Ośrodku Szkolno Wychowawczym nr 3 w Krakowie, w zakresie: 1
□ bariery architektonicznej …..………………………………………………………………………………………..................
…………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………
□ bariery informacyjno-komunikacyjnej ………….……………….…….…………………………………………………..……...................
…………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………
□ bariery cyfrowej (wskazać elementy/stronę internetową, aplikację mobilną, która ma być dostępna)
…………………………….……………………………………………………………...............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………....................
1  Właściwe zaznaczyć X z opisem utrudnień wraz z uzasadnieniem - wykazaniem interesu faktycznego

2. Wnoszę o zapewnienie dostępności, w celu załatwienia swojej sprawy/skorzystania z usług Specjalnego Ośrodka Szkolno - Wychowawczego nr 3 w Krakowie/*, wskazując jednocześnie  preferowany przeze mnie sposób pokonania bariery, polegający na:
…………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………………………
3. Wskazany sposób komunikowania się z wnioskodawcą: 2
□	Poczta tradycyjna na adres domowy 		
□	Poczta elektroniczna na adres e-mail 		
□	Kontakt telefoniczny nr telefonu sms/mms/* 		
□	Kontakt/*odbiór/*pism/*dokumentów/* osobisty 		
□	Przedstawiciel ustawowy imię, nazwisko,
nr dowodu osobistego		

2  Właściwe zaznaczyć X wraz z uzupełnieniem danych 
*niepotrzebne skreślić                                                                                                                                    
POUCZENIE:
4. Termin rozpatrzenia sprawy:
a. Realizacja wniosku w zakresie bariery architektonicznej i informacyjno-komunikacyjnej 
na mocy art. 31 ustawy o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami, następuje bez zbędnej zwłoki nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku 
o zapewnienie dostępności. W przypadku bariery cyfrowej nie później niż w terminie 7 dni 
od dnia złożenia wniosku, na podstawie art. 18 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. 
o dostępności cyfrowej.
b. Jeżeli zapewnienie dostępności, w zakresie bariery architektonicznej i informacyjno-komunikacyjnej określonej we wniosku nie jest możliwe: 
- w terminie 14 dni, a w przypadku bariery cyfrowej nie jest możliwe w terminie 7 dni, Specjalny Ośrodek Szkolno - Wychowawczy nr 3 w Krakowie, niezwłocznie powiadamia wnioskodawcę o przyczynach opóźnienia i wskazuje nowy termin zapewnienia dostępności, nie dłuższy niż 2 miesiące od dnia złożenia wniosku,
- w przypadkach uzasadnionych wyjątkowymi okolicznościami, gdy zapewnienie dostępności jest niemożliwe lub znacznie utrudnione, w szczególności ze względów technicznych lub prawnych, Specjalny Ośrodek Szkolno - Wychowawczy nr 3 w Krakowie niezwłocznie zawiadamia wnioskodawcę o braku możliwości zapewnienia dostępności i wskazuje rozwiązanie alternatywne.
5. Tryb odwoławczy:
W przypadku niezapewnienia dostępności architektonicznej i informacyjno-komunikacyjnej,  
w terminie przewidzianej w ustawie, wnioskodawcy służy prawo złożenia skargi na brak dostępności do Prezesa Zarządu PFRON, w terminie 30 dni na mocy art. 32 ustawy o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami. W przypadku niezapewnieniu dostępności cyfrowej, wnioskodawca może złożyć skargę do podmiotu publicznego, który nie zapewnił dostępność, na mocy art.18 ust.7 i 8  ustawy o dostępności cyfrowej.
6. Klauzula informacyjna:
Zgodnie z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 9546/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO informuję, iż:
- administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Specjalny Ośrodek Szkolno - Wychowawczy nr 3 w Krakowie,
- w sprawach dotyczących przetwarzania przez Panią/Pana danych osobowych oraz korzystania 
z praw związanych z ochroną danych osobowych można kontaktować się 
z Inspektorem Ochrony Danych,
- podanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest wymogiem niezbędnym (o ile przepisy nie stanowią inaczej), w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności i podjęcia żądanych czynności,
- podstawą przetwarzania danych osobowych jest ustawa z dnia 19 lipca 2019r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami oraz ustawa z dnia 4 kwietnia 2019r. 
o dostępności cyfrowej i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych,
- odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty  wskazane we wniosku, bądź w przepisach prawa, na podstawie których rozpatrywana jest sprawa,
- ma Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych.

                                                                                                                 

Kraków, dnia                                           			(czytelny podpis wnioskodawcy)